Medikamentenvorbestellung

Mit dem folgenden Formular können Sie einfach Medikamente online vorbestellen und zu einem von Ihnen vorgegebenen Zeitpunkt abholen. Bitte geben Sie uns für die Beschaffung der Medikamente 3 Stunden Zeit, im dringenden Notfall besorgen wir die Medikamente sofort.

Vor- und Nachname  
Straße  
PLZ und Ort
   
Krankenkasse  
Krankenkassen-Nr.  
E-Mail  
Telefon
 
Ihre Bestellung
 
Abholdatum  
Abholuhrzeit  

Zusatzangaben:

 Ich bin bereits Kunde bei Ihnen
 Ich habe eine Kundenkarte Ihrer Apotheke
 "aut idem" ist auf dem Rezept angekreuzt